Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Ritzen – Dordrecht

Apotheek Ritzen

Steegoversloot 30 3311PP Dordrecht Tel:078-6133916 Fax:078-6313803

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nieuwe patiënten

Als u een nieuwe patiënt bent in onze apotheek zijn wij u graag zo goed mogelijk van dienst.
De volgende gegevens zijn dan belangrijk om aan ons door te geven:

  • persoonsgegevens van u en eventuele gezinsleden
  • verzekeringsgegevens voor de declaratie van uw medicijnen en zorg
  • welke geneesmiddelen u (chronisch) gebruikt (zo mogelijk in een overzicht van uw vorige apotheek)
  • medische gegevens zoals zwangerschap, overgevoeligheden, ziektes en aandoeningen – deze kunnen belangrijk zijn voor de veiligheid van uw geneesmiddelgebruik.
1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens